Kategorie |
Nejúčinnější psychoterapeutický směr
Asi jen málo studentů psychologie, kteří chtějí nastoupit do psychoterapeutického výcviku, se vyhne dilematu, jaký přístup si zvolit. Někdo může mít samozřejmě jasno už od začátku. Pokud nepatříte do této skupiny, možná pro vás bude jedním z důležitých kritérií výběru efektivita léčby, jakou se daný směr může pyšnit. Právě o účinnosti psychoterapeutických směrů se dozvíte víc v tomto článku. Je psychoterapie vůbec účinná?Nejdříve se pojďme podívat, jak je to s účinností psychoterapie obecně. Lze předpokládat, že terapeutická obec bude považovat psychoterapii za poměrně účinný nástroj jak pomáhat lidem v řešení rozličných problémů. V 50. letech 20. století se tento zažitý názor odvážil zpochybnit psycholog německého původu Hans Jürgen Eysenck. Ve své dnes již klasické studii vyvrací účinnost psychoterapie jako celku (Eysenck, 1952). Jedním z hlavních závěrů jeho studie je, že 2/3 neurotických pacientů se zlepší bez ohledu na to, jestli jsou léčeni pomocí psychoterapie nebo nejsou léčeni vůbec. Je jasné, že s Eysenckovou prací se psychoterapeutická obec nemohla smířit bez odezvy. Vůči Eysenckovým závěrům se ohradil například německý psychoanalytik Hans Herman Strupp. Na Eysenckově studii kritizoval mimo jiné nejednoznačně definované nezávislé proměnné, bez čehož podle něj nelze jednoznačně říci co je vlastně léčba a také se s Eysenckem neshodoval v pojetí toho, jak měřit zlepšení v průběhu terapie (Wampold, 2013). Eysenckových kritiků bylo samozřejmě více, z dnešního pohledu je podstatné, že původní Eysenckova studie podnítila řadu mnohem pečlivěji prováděných výzkumů v této oblasti. Závěry novějších prací už vůči účinnosti psychoterapie obvykle nebývají tak skeptické. Většinou naopak dokládají pozitivní účinky terapie. Asi nejznámější práce v tomto směru publikovali objevitelé metaanalýzy Mary Smith a Gene Glass (Vybíral & Roubal, 2010). Právě pomocí metaanalýzy se Smithová s Glassem (1977) rozhodli účinnost psychoterapie prověřit na 375 stávajících studiích. Podstatným kritériem výběru těchto studií byla kromě skupiny léčených i přítomnost kontrolní skupiny. Účinnost terapie byla zjišťována srovnáváním změny dosažené během terapie. Konkrétními měřítky zde byla například míra úzkosti, výše sebevědomí nebo pracovní výkon. Výsledkem bylo zjištění, že průměrný klient, kterému se dostalo terapie, na tom byl lépe než 75 % osob, které nebyly léčeny vůbec. Podle pozdější revize (Smith, Glass, Miller, 1980), do které bylo zařazeno 475 výzkumů, na tom byl terapií léčený klient dokonce o 80 % lépe než neléčený Který psychoterapeutický přístup je nejúčinnější?Od chvíle, kdy se začala měřit účinnost psychoterapie a poté co byl léčebný efekt psychoterapie prokázán, bylo jen otázkou času, kdy někdo začne porovnávat terapeutické přístupy mezi sebou a klást si otázku, který směr je účinnější než ostatní. Už ve výše uvedené metaanalytické studii (Smith & Glass, 1977) bylo mezi sebou porovnáváno 10 různých přístupů.
Tabulka 1: Efekty 10 psychoterapeutických přístupů (Smith & Glass, 1977)Jak je patrné z výše uvedené tabulky jako nejúčinnější přístup zde vyšla systematická desenzibilizace, v závěsu za ní je racionálně-emoční terapie Alberta Ellise, dále pak behaviorální techniky zaměřené na modifikaci chování. Naopak nejhůře dopadla gestalt terapie, která byla relativně nejméně testována a tento výsledek vychází pouze z osmi studií. Poněkud odlišný pohled na věc přinesl už v roce 1936 Rosenzweig, který určil řadu faktorů, které jsou zodpovědné za účinnost psychoterapie, a došel k závěru, že všechny psychoterapeutické přístupy jsou si svou účinností rovny. Tato rovnocennost různých psychoterapeutických přístupů je nazývána efekt ptáka Dodo. Pták Dodo figuruje v pohádce Alenka v říši divů, kde Dodo pořádá závod, ve kterém musí všichni zvítězit a vyhrát ceny. (Wampold et al., 1997). Bruce Wampold (1997) spolu s dalšími autory tento efekt skutečně potvrdili, když provedli metaanalýzu studií, které vždy srovnávaly dva nebo více terapeutických postupů. Ukázalo se, že rozdíly v míře účinnosti mezi jednotlivými terapeutickými postupy nebyly statisticky významné. Podle názvu Wampoldovy studie tedy všechny terapeutické přístupy zvítězily a měly by získat cenu (Wampold et al., 1997). Tyto závěry mohou vést k řadě velmi zajímavých úvah, týkajících se praktického provádění psychoterapie. Jaroš (2013) si pokládá poněkud kacířskou otázku, zda vzhledem k Wampoldovým závěrům vůbec potřebuje úspěšný terapeut nějakou teorii. Jinak řečeno, nakolik je terapeut hlásící se k určitému směru schopen aplikovat jednotlivé prvky tohoto směru do své každodenní praxe. Podle výsledků Wampoldovy studie tomu tak totiž příliš být nemusí. Vysvětlení však může být více. Například jím mohou být tzv. nespecifické faktory, které jsou společné všem psychoterapeutickým přístupům, které mají léčebný účinek. Jedním z takovýchto faktorů je kupříkladu kvalita terapeutického vztahu (Cooper, 2008). Mohlo by se zdát, že se smířlivým výsledkem, který ve Wampoldově studii vychází, nebude nutno příliš polemizovat. Poněkud matoucí však tento výsledek může být pro „konzumenty“ psychoterapie, pro které může znamenat, že je prakticky jedno, za kterým psychoterapeutem s konkrétním problémem půjdou. Wampold (1997) se od těchto úvah sám distancuje a ve své studii uvádí, že by bylo neoprávněné z ní vyvozovat závěr, že jsou všechny terapie stejně účinné u všech psychických poruch. Dále uvádí určité druhy terapií, které se více hodí přímo na konkrétní poruchy. Například systematická desenzibilizace je podle něj vhodná k léčbě fóbií. Některé poruchy naproti tomu můžou být úspěšně léčeny řadou rozličných přístupů. Příkladem může být deprese. Stručněji shrnuto - potvrzení efektu ptáka Dodo může být vysvětleno zhruba třemi způsoby (Kassin, 2007): a) konkrétní terapeutické techniky nemusí být v konečném důsledku z hlediska léčebného procesu tak významné jako osobnostní proměnné terapeuta a klienta b) různé přístupy jsou jako celek srovnatelné, ale pokud by se porovnávala účinnost u jednotlivých poruch či situací, rozdíly v účinnosti mezi přístupy by se našly c) všechny terapeutické přístupy jsou si i přes odlišnou terminologii a vlastní konstrukty ve své praktické podstatě mnohem podobnější, než se na první pohled zdá Není vše ještě trochu jinak?Možná, že vám celou dobu na měření účinnosti psychoterapeutických přístupů něco nesedělo. Možná je totiž problematika účinnosti psychoterapie poněkud složitější, než jak ji chápou výše citované exaktně se tvářící studie. Jsme vlastně vůbec schopni účinnost psychoterapeutického směru změřit? Samozřejmě, pokud za mnou jakožto terapeutem přijde klient s tím, že má například chorobný strach z pavouků, já s ním strávím několik sezení a klient na konci posledního nebude mít problém pavouka nechat lézt po své ruce, lze to považovat za úspěšnou terapii. Trochu složitější to už bude s účinností, protože zde může hrát roli například spontánní remise a řada dalších intervenujících proměnných, které se po celý běh terapie mohou vyskytnout. Je tedy těžké říct, zda to byla právě terapie, která dotyčnému pomohla. Je dobré si uvědomit, že výzkum účinnosti psychoterapie čelí celé řadě metodologických, ale i etických problémů. Po vzoru farmaceutického výzkumu účinnosti léků, kde kontrolní skupina užívá lékové placebo a ani lékař neví, který pacient užívá opravdový lék, se při výzkumu účinnosti psychoterapie často používá psychologické placebo. Problémem je, že u psychoterapie je velmi obtížné určit co je na ní neúčinné. Terapeutický prvek, který jeden přístup vnímá jako neúčinný, může být v jiném přístupu považován za zcela legitimní léčebný postup. Při psychologickém placebu navíc terapeut vždy ví, že se jedná o placebo a také není schopen zabezpečit, aby klient uvěřil tomu, že jde o potencionálně účinnou intervenci, když jakožto terapeut ví, že účinná není. Kontrolní skupina či skupina pacientů bez léčby je samozřejmě problematická také z etického hlediska, protože klienti zařazení do této skupiny nedostanou potencionální léčbu. Také není dost dobře možné zajistit, že lidé zařazení do kontrolní skupiny nebudou vyhledávat pomoc mimo experiment, například formou svépomoci nebo alternativní léčby (Timuľák, 2005). Větší potíž týkající se výzkumu účinnosti jednotlivých psychoterapeutických přístupů může však být ještě jinde. Jde o to, že v reálném světě neexistuje nic jako psychoterapie ve smyslu konkrétní školy. Existují jen lidé, kteří psychoterapii provozují a přitom se hlásí k nějakému směru. Zároveň s klientem ale do terapeutického procesu vnáší tolik proměnných, že z něj není možné vydělit psychoterapeutický směr v jakési krystalické podobě, aby bylo validní jej měřit. Terapeutický výcvik z lidí neudělá uniformní identické jedince, kteří by nevnášeli do terapeutické situace další proměnné. Nenajdou se ani dva terapeuti, byť by se hlásili ke stejnému směru a absolvovali stejný výcvik, kteří by nabízeli totožný produkt v podobě terapie. Vždy navíc lidem budou poskytovat mnohem víc, než svůj „psychoterapeutický směr“. Tuto skutečnost kvantitativní výzkumy týkající se účinnosti psychoterapeutických směrů mnohdy opomíjí. Ve výzkumech tohoto typu se jedná spíše o jakousi hru na objektivitu a metodologickou čistotu často prováděnou pomocí propracovaných statistických postupů, protože exaktnosti, o kterou se tyto studie snaží, nemohou dostát ze své myšlenkové podstaty. Žádný psychoterapeutický směr sám o sobě prostě v reálném světě neexistuje (Barbarič, 2011). Zájemcům, kteří by se o problematice účinnosti psychoterapie chtěli dozvědět více, doporučuji publikaci: Cooper, M. (2008). Essential research findings in counselling and psychotherapy :the facts are friendly. London: SAGE. Zdroje
|
Psychologický ústav Filozofické fakulty Masarykovy univerzity
Arne Nováka 1
602 00 Brno
Česká republika
PsychoLogOn,
jejímž autorem je Department of Psychology, Faculty of Arts, Masaryk university,
podléhá licenci Creative Commons Uveďte autora-Nevyužívejte dílo komerčně-Zachovejte licenci 3.0 Česko .
Vytvořeno na základě tohoto díla: www.psychologon.cz
